TypixClin - Examen Adulte

📋Interrogatoire

Identité du patient

Date de naissance :

Age :

Sexe : 👨 Homme 👩 Femme

Motif d'hospitalisation/de consultation

Mode de vie

Sur le plan social, familial et du logement

Sur le plan professionnel, niveau d'étude

Loisirs et activités

Intoxication alcoolo-tabagique et toxiques

Conduites sexuelles

Animaux de compagnie

Latéralité

Droitier Gaucher

Voyages récurrents/récent à l'étranger

Autonomie et dépendance

Autonome pour toutes les AVQ Altération de l'autonomie

Calcul du score ADL (Activités de la vie quotidienne)

Hygiène Corporelle

Autonome Aide partielle Dépendant

Habillage

Autonome pour le choix des vêtements et l'habillage Besoin d'aide pour se chausser Dépendant

Toilettes

Autonome pour aller aux toilettes, se déshabiller et se rhabiller ensuite Doit être accompagné ou a besoin d'aide Ne peut aller aux toilettes seul

Locomotion

Autonome A besoin d'aide Grabataire

Continence

Continent Incontinence occasionnelle Incontinent

Repas

Mange seul Aide pour couper Dépendant

Score ADL total :

(0 à 6, où 6 = autonomie complète)

Calcul du score IADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne)

Téléphone

Se sert du téléphone seul Compose quelques numéros Répond mais ne compose pas N'utilise pas le téléphone

Courses

Fait toutes les courses seul Fait les petits achats seul Besoin d'accompagnement Incapable de faire les courses

Préparation des aliments

Prépare des repas équilibrés seul Prépare si ingrédients disponibles Réchauffe ou prépare sans équilibre Besoin qu'on lui prépare et serve

Ménage

Fait ménage seul ou aide occasionnelle Fait tâches légères Fait tâches mais propreté insuffisante Besoin d'aide pour toutes tâches Ne participe pas au ménage

Lessive

Fait la lessive seul Lave le petit linge Besoin d'une tierce personne

Transport

Voyage seul (transports/voiture) Organise déplacements en taxi Transports avec accompagnement Déplacements avec aide tierce Ne se déplace pas

Gestion thérapeutique

Gère ses médicaments seul Prend si préparés Incapable de gérer seul

Capacité à gérer ses finances

Gère finances seul Gère achats, aide pour banque Incapable de gérer finances

Score IADL total :

(0 à 8, où 8 = autonomie complète)

Personne de confiance

Antécédents

Médicaux

Chirurgicaux

Gynécologiques

Familiaux

Allergies

Vaccins

Traitements

Histoire de la maladie

🏥Examen général

Paramètres généraux

Mensurations : Taille (cm) : Poids (kg) : IMC :

Paramètres vitaux

Fréquence respiratoire (/min) :

Saturation en oxygène :

Fréquence cardiaque (/min) :

Pression artérielle (mmHg) : PAS : PAD : PAM :

Glasgow (/15) Y/4 : V/5 : M/6 : GSG/15 :

Glycémie (g/L) :

Température (°C) :

Examen cardiologique et vasculaire

Signes fonctionnels

Palpitations : Pas de palpitation Palpitations

Douleur thoracique : Pas de douleur thoracique Douleur thoracique

Dyspnée : Pas de dyspnée Dyspnée

mMRC :

Signes physiques

Hémodynamique : Hémodynamique stable Hémodynamique instable

Oligurie Confusion Marbrures TRC > 3s Polypnée

Supports vasopresseurs

Noradrénaline

Adrénaline

Dobutamine

Insuffisance cardiaque droite : Pas de signe Signes cliniques

Turgescence jugulaire Reflux hépatojugulaire Hépatomégalie OMI

Insuffisance cardiaque gauche : Pas de signe Signes cliniques

Crépitants bilatéraux et symétriques Orthopnée

Aux bases Jusqu'aux mi-champs pulmonaires Sur la totalité des champs pulmonaires

Pouls : Pouls périphériques et centraux perçus et bien frappés Anomalie des pouls

Radiaux :

Droit Gauche

Poplités :

Droit Gauche

Tibiaux post. :

Droit Gauche

Pédieux :

Droit Gauche

Thrombose veineuse profonde : Pas de signe de thrombose veineuse profonde Signes de thrombose veineuse profonde

Côté : Droite Gauche Bilatérale

Localisation : Mollet Cuisse

Signes cliniques : Douleur Œdème inflammatoire Cordon induré Signe de Homans

Souffles vasculaires : Pas de souffle vasculaire Présence d'un souffle vasculaire

Souffle vasculaire fémoral

Droit Gauche Bilatéral

Souffle vasculaire carotidien

Droit Gauche Bilatéral

Bruits du cœur : Réguliers sans souffle perçus Anomalie auscultatoire

Régulier Irrégulier

Présence d'un souffle

Siège Aortique Mitral Tricuspidien Pulmonaire

Timbre Doux humé aspiratif Rude râpeux En jet de vapeur piaulant Frottement péricardique

Temps Systolique Diastolique Systolo-diastolique

Intensité :

Irradiation : Carotidienne Axillaire Sans irradiation

Examen respiratoire

Signes fonctionnels

Hémoptysie : Pas d'hémoptysie Hémoptysie

Toux : Pas de toux Toux

Crachats : Pas de crachat Crachats

Signes physiques

Inspection thoracique : Pas d'anomalie à l'inspection Anomalie à l'inspection

Ampliation thoracique symétrique Ampliation thoracique asymétrique

à droite à gauche

Hippocratisme digital Cyanose des extrémités Distension thoracique

Hypercapnie : Pas de signe Signes cliniques

Sueurs

Astéririx

Céphalées

HTA

Agitation/confusion

Signes de lutte : Pas de signe Signes cliniques

Léger

Modéré

Majeur

Tirage intercostal

Tirage susclaviculaire

Tirage souscostal

Balancement thoracoabdominal

Percussion : Percussion sans anomalie Anomalie de la percussion

Tympanisme

Matité

Vibrations vocales : Sans anomalie Anomalie

Abolition des vibrations vocales

Augmentation des vibrations vocales

Auscultation pulmonaire : Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté Anomalie auscultatoire

Crépitants

Sibilants

Souffle tubaire

Ronchis

Abolition du murmure vésiculaire

💩Examen uro-digestif

Signes fonctionnels

Diarrhée : Pas de diarrhée Diarrhée

Constipation : Pas de constipation Constipation

Vomissement : Pas de vomissement Vomissements

Douleur abdominale : Pas de douleur abdominale Douleur abdominale

Urines : Urines claires, translucides et non odorantes Anomalie des urines

Signes physiques

Signes d'hypertension portale : Pas de signe Signes cliniques

Circulation veineuse collatérale

Ascite

Splénomégalie

Signes d'insuffisance hépatocellulaire : Pas de signe Signes cliniques

Angiomes stellaires

Astérixis

Ictère

Encéphalopathie

Organomégalie : Pas d'organomégalie Organomégalie

Douleur à l'ébranlement des fosses lombaires : Pas de douleur Douleurs

Droite

Gauche

Globe vésical : Pas de globe vésical Globe vésical

Abdomen : Abdomen souple dépressible et indolore Anomalie à la palpation

🧠Examen neurologique

Signes fonctionnels

Céphalées : Pas de céphalée Céphalées

Douleurs neuropathiques : Pas de douleur neuropathique Douleurs neuropathiques

Troubles sensoriels (visuels, auditifs) : Pas de trouble sensoriel Troubles sensoriels

Vertiges : Pas de vertige Vertiges

Nausées et vomissements : Pas de nausée et de vomissement Nausées et vomissements

Signes physiques

Marche : Pas de trouble de la marche Troubles de la marche

Description de la marche

Demi-tour

Ballant automatique des bras

Conservé Non conservé

Polygone de sustentation

Normal Élargi

Station debout et équilibre : Pas de trouble de la station debout et de l'équilibre Troubles de la station debout et de l'équilibre

Déficit moteur : Pas de déficit moteur Présence d'un déficit moteur

Évaluation globale

Amyotrophie

Manœuvre de Barré

Manœuvre de Mingazzini

Fasciculations

Myalgies

Testing des membres supérieurs

Présence d'un déficit moteur aux membres supérieurs

Deltoïde : Abduction d'épaule > 90°

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Supra-épineux : Abduction d'épaule 0-90°

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Infra épineux et petit rond : Rotation externe d'épaule

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Grand rond et subscapulaire : Adduction et rotation interne d'épaule

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Biceps brachial : Flexion de coude en supination

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Brachio-radial : Flexion de coude en position neutre

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Triceps : Extension de coude

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Extenseurs radiaux : Extension du poignet

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Fléchisseurs du carpe : Flexion du poignet

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Interosseux : Écartement et rapprochement des doigts

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Testing des membres inférieurs

Présence d'un déficit moteur aux membres inférieurs

Psoas iliaque : Flexion de hanche

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Moyen fessier : Abduction de hanche

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Grand fessier : Extension de hanche

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Quadriceps : Extension de genoux

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Ischiojambiers : Flexion de genoux

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Adducteurs : Adduction de hanche

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Tibial antérieur : Dorsiflexion de cheville

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Fibulaires : Éversion plantaire

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Tibial postérieur : Inversion plantaire

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Triceps sural : Extension de cheville

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Fléchisseur des orteils

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5

Réflexes ostéotendineux : ROT symétriques non diffusés non polycinétiques et non vifs Anomalie des réflexes ostéotendineux

Bicipital

Droite Gauche

Côté droit

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Côté gauche

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Tricipital

Droite Gauche

Côté droit

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Côté gauche

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Styloradial

Droite Gauche

Côté droit

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Côté gauche

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Cubito-pronateur

Droite Gauche

Côté droit

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Côté gauche

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Rotulien

Droite Gauche

Côté droit

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Côté gauche

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Achiléen

Droite Gauche

Côté droit

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Côté gauche

Vif

Diffusé

Polycinétique

Extension zone réflexogène

Abolition

Déficit sensitif : Pas de déficit sensitif Présence d'un déficit sensitif

Déficit sensitif aux membres supérieurs

Déficit sensitif aux membres inférieurs

Paires crâniennes : Pas d'anomalie des paires crâniennes Anomalie des paires crâniennes

I (Olfactif)

II (Optique)

III (Oculomoteur), IV (Trochléaire), VI (Abducens)

V (Trijumeau)

VII (Facial)

VIII (Cochléovestibulaire)

IX (Glossopharyngien)

X (Vague)

XI (Accessoire)

XII (Hypoglosse)

Syndrome cérébelleux : Pas de syndrome cérébelleux Présence d'un syndrome cérébelleux

Côté : Droit Gauche Bilatéral

Syndrome cérébelleux statique

Elargissement du polygone de sustentation
Démarche ébrieuse
Danse des tendons

Syndrome cérébelleux cinétique

Hypermétrie
Dysmétrie
Adiadococinésie
Dysarthrie cérébelleuse
Nystagmus

Précisions :

Syndrome pyramidal : Pas de syndrome pyramidal Présence d'un syndrome pyramidal

Côté : Droit Gauche Bilatéral

Signe de Babinski

Signe de Hoffman

Trépidation épileptoïde

Précisions :

Syndrome extra-pyramidal : Pas de syndrome extra-pyramidal Présence d'un syndrome extra-pyramidal

Tremblement

Hypertonie plastique

Akinésie

Précisions :

Syndrome méningé : Pas de syndrome méningé Présence d'un syndrome méningé

Signe de Kernig

Signe de Brudzinski

Photophonophobie

Raideur nucale

Purpura

Précisions :

Syndrome vestibulaire : Pas de syndrome vestibulaire Présence d'un syndrome vestibulaire

Côté : Droit Gauche Bilatéral

Nystagmus

Manœuvre de Romberg latéralisée

Précisions :

Fonctions cognitives : Pas de trouble des fonctions cognitives Trouble des fonctions cognitives

Autres appareils

Examen hématologique

Sueurs nocturnes : Pas de sueurs nocturnes Sueurs nocturnes

Pâleur : Pas de pâleur Pâleur cutanéomuqueuse

Perte de poids : Pas de perte de poids récente Perte de poids involontaire récente

Purpura : Pas de purpura Présence d'un purpura cutanéomuqueux

Saignement : Pas de saignement Saignements muqueux

Aires ganglionnaires : Aires ganglionnaires libres Présence d'une adénopathie

Examen locomoteur

Arthralgie : Pas d'arthralgie Arthralgie

Horaire : Inflammatoire Mécanique

Limitation des amplitudes articulaires : Pas de limitation Limitation

Palpation des reliefs osseux : Pas de douleur à la palpation Douleur à la palpation

Epanchement articulaire : Pas d'épanchement articulaire Epanchement articulaire

Léger

Modéré

Majeur

Déformation articulaire : Pas de déformation articulaire Déformation articulaire

Examen dermatologique

Prurit : Pas de prurit Présence de prurit

Inspection des plis : Pas de lésion des plis Lésions des plis

Inspection des phanères : Pas de lésion des phanères Lésions des phanères

Cheveux

Ongles

Poils

Inspection des muqueuses : Pas de lésion des muqueuses Lésions des muqueuses

Muqueuse ophtalmique

Muqueuse buccale

Muqueuse génitale

Muqueuse anale

Muqueuse nasale

Lésion cutanée : Pas de lésion cutanée Présence de lésions cutanées

Examen Adulte

📋Interrogatoire

Identité du patient

Motif d'hospitalisation/de consultation

Mode de vie

Antécédents

Traitements

Histoire de la maladie

🏥Examen général

Paramètres généraux

Paramètres vitaux

Examen cardiologique et vasculaire

Signes fonctionnels

Signes physiques

Examen respiratoire

Signes fonctionnels

Signes physiques

💩Examen uro-digestif

Signes fonctionnels

Signes physiques

🧠Examen neurologique

Signes fonctionnels

Signes physiques

Autres appareils

Examen hématologique

Examen locomoteur

Examen dermatologique

✍️Texte type final