TypixClin - Fiche ECG

Fréquence

Calcul de la fréquence cardiaque

Normale : entre 50 et 100 battements par minute (bpm)
Tachycardie : > 100 bpm
Bradycardie : < 50 bpm

Méthodes de calcul

Méthode 300 : 300 divisé par le nombre de grands carreaux entre deux ondes R
Méthode des 6 secondes : 6 × le nombre de QRS sur la dérivation longue (30 grands carreaux = 6 secondes)

Tachycardie

Caractérisation d'une tachycardie

Régulière ou irrégulière ?
QRS fins (< 120 ms) ou larges (> 120 ms) ?

Types de tachycardies

Tachycardie sinusale (QRS fins, ondes P visibles)
Tachycardie jonctionnelle (QRS fins sans ondes P)
Tachycardie atriale (QRS fins, ondes P' différentes des ondes P sinusales)
Flutter auriculaire (aspect en dents de scie des ondes F)
Fibrillation auriculaire (absence d'ondes P, ligne de base irrégulière)
Tachycardie ventriculaire (QRS larges et réguliers)

Bradycardie

Étiologies à identifier

Bradycardie sinusale (ondes P sinusales, rythme régulier)
Bloc sino-auriculaire (BSA) (absence d'ondes P et de QRS par intermittence)
Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) (défaut de conduction entre ondes P et QRS)
Rythme d'échappement (jonctionnel ou ventriculaire)

Bradycardie physiologique

Sportifs
Sommeil
Médicaments (bêta-bloquants)

Rythme

Caractérisation du rythme

Rythme régulier ou irrégulier

Régulier : Complexes QRS tous équidistants (intervalles RR constants)
Irrégulier : Intervalles RR variables

Rythme sinusal ou non sinusal

Sinusal : Une onde P devant chaque QRS, chaque QRS est précédé d'une onde P
Non sinusal : Absence d'ondes P, ondes P non suivies de QRS, ou ondes P' anormales

Troubles du rythme supra-ventriculaires

Fibrillation auriculaire (FA) : Absence d'ondes P, activité électrique de base irrégulière, QRS irrégulièrement irréguliers
Flutter auriculaire : Ondes F en dents de scie, souvent à 300/min avec conduction 2:1 ou variable
Tachycardie atriale focale : Ondes P' différentes des ondes P sinusales, rythme régulier
Extra-systoles auriculaires (ESA) : QRS prématurés précédés d'une onde P' anormale, suivis d'une pause non compensatrice
Tachycardie jonctionnelle : Absence d'ondes P ou ondes P rétrogrades, rythme régulier

Troubles du rythme ventriculaires

Extra-systoles ventriculaires (ESV) : QRS larges, prématurés, non précédés d'onde P, suivis d'une pause compensatrice
Tachycardie ventriculaire (TV) : Succession d'au moins 3 ESV, QRS larges et réguliers, dissociation auriculo-ventriculaire
Fibrillation ventriculaire (FV) : Activité électrique totalement désorganisée, absence de QRS identifiables
Torsades de pointes : TV à QRS polymorphes avec aspect de torsion de l'axe électrique, souvent associée à un QT long

Classification des ESV

Monomorphes ou polymorphes
Isolées, bigéminées, trigéminées, en salves

Axe

Détermination de l'axe cardiaque

Axe normal et dévié

Axe normal : Entre -30° et +90°
Déviation axiale gauche : Entre -30° et -90°
Déviation axiale droite : Entre +90° et +180°
Axe extrême : Entre -90° et -180°

Méthode de détermination de l'axe

Méthode des dérivations D1 et aVF

D1+ et aVF+ : axe normal (entre 0° et +90°)
D1+ et aVF- et D2+ : axe normal limite gauche (entre -30° et 0°)
D1+ et aVF- et D2- : axe hypergauche (entre -30° et -90°)
D1- et aVF+ : axe hyperdroit (entre +90° et +180°)
D1- et aVF- : extrême (entre -90° et -180°)

Causes de déviation axiale

Déviation axiale gauche

Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
Hémibloc antérieur gauche (HBAG)
Cardiopathie congénitale (communication intra-ventriculaire)
Bloc de branche gauche (BBG)
Infarctus inférieur

Déviation axiale droite

Hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
Hémibloc postérieur gauche (HBPG)
Embolie pulmonaire
Bloc de branche droit (BBD)
Dextrocardie

Conduction

Onde P et conduction auriculo-ventriculaire

Onde P normale

Durée < 120 ms
Amplitude < 2,5 mm (0,25 mV)
Axe autour de 60° (nœud sinusal situé en haut de l'oreillette droite)

Intervalle PR

Normal : 120-200 ms
Allongé : > 200 ms (BAV 1er degré)
Raccourci : < 120 ms (pré-excitation ventriculaire)

Blocs auriculo-ventriculaires

BAV 1er degré : Allongement constant et fixe du PR > 200 ms
BAV 2ème degré Mobitz 1 (Wenckebach) : Allongement progressif du PR puis une onde P bloquée sans QRS
BAV 2ème degré Mobitz 2 : Onde P bloquée sans allongement progressif préalable du PR
BAV 2:1 : 1 onde P bloquée sur 2, intervalle PR stable pour les ondes P conduites
BAV 3ème degré : Dissociation auriculo-ventriculaire complète, aucune onde P conduite

Complexe QRS et conduction intra-ventriculaire

Durée du QRS

Normal : < 80 ms
Bloc de branche incomplet : 80-120 ms
Bloc de branche complet : > 120 ms

Blocs de branche

Bloc de branche gauche (BBG) complet :
- QRS > 120 ms
- Aspect rS ou QS en V1
- Aspect QS en aVR
- Onde R exclusive en V6 avec ou sans encoche
Bloc de branche droit (BBD) complet :
- QRS > 120 ms
- Aspect RsR' en V1
- Aspect qR en aVR
- Aspect qRs en V6 avec onde S élargie (S > 40 ms)

Hémiblocs et blocs fasciculaires

Hémibloc antérieur gauche (HBAG) :
- Déviation axiale gauche
- Aspect qR en DI-aVL
- Aspect rS en DII-DIII-aVF (S3 > S2)
- Onde S en V6
- Attention : pas de BBG associé
Hémibloc postérieur gauche (HBPG) :
- Déviation axiale droite
- Aspect RS ou Rs en DI-aVL
- Aspect qR en DII-DIII-aVF (S1Q3)
- Très rare
Blocs bi-fasciculaires : HBAG + BBD ou HBPG + BBD

Segment QT et repolarisation

Segment QT

QT mesure le temps de dépolarisation et de repolarisation ventriculaire
QT varie avec la fréquence cardiaque (si FC augmente alors QT diminue)
Formule de Bazett : QTc = QTm / √ (60 / FC)
QTc normal : 350-450 ms homme, 350-460 ms femme
QTc long : > 450 ms homme, > 460 ms femme (risque de torsades de pointes)
QTc court : < 350 ms

Ondes T et U

Onde T normale : positive, asymétrique
Onde T pathologique : négative, aplatie, ample, pointue
Onde U : peut suivre l'onde T (souvent visible en hypokaliémie)

Hypertrophie

Hypertrophie auriculaire

Hypertrophie auriculaire gauche (HAG)

Durée de l'onde P > 120 ms en D2
Onde P diphasique en V1 (composante négative terminale)
Aspect « P mitrale » : sommet aplati ou bifide

Hypertrophie auriculaire droite (HAD)

Amplitude de l'onde P > 2,5 mm en D2
Onde P pointue (« P pulmonaire »)
Composante positive initiale augmentée en V1

Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)

Critères électriques

Indice de Sokolow : SV1 + RV5 (ou RV6) > 35 mm
Déviation axiale gauche
Ondes R de grande amplitude en D1, aVL, V5-V6
Ondes S profondes en V1-V2
Disparition de l'onde q en D1
Ondes T négatives et asymétriques en D1, aVL, V5-V6

Étiologies

Hypertension artérielle
Rétrécissement aortique
Cardiomyopathie hypertrophique
Coarctation de l'aorte
Sportifs de haut niveau (physiologique)

Hypertrophie ventriculaire droite (HVD)

Critères électriques

Indice de Lewis : RV1 + SV5 > 10,5 mm
Rapport R/S > 1 en V1 ou onde R exclusive/Rs en V1
Rapport R/S < 1 en V6
Ondes S > 7 mm en V5-V6
Déviation axiale droite (> +90°)
Bloc de branche droit souvent associé
Ondes T négatives de V1 à V3

Étiologies

Hypertension artérielle pulmonaire
Embolie pulmonaire
Sténose pulmonaire
BPCO évoluée
Cardiopathies congénitales (tétralogie de Fallot, CIA)

Infarctus

Territoires coronaires

Antéro-septo-apical : V1, V2, V3, V4 (IVA)
Latéral haut : D1, aVL (Diagonale)
Latéral bas : V5, V6 (Marginale)
Inférieur : D2, D3, aVF (Coronaire droite)
Postérieur : V7, V8, V9 (Circonflexe)
Ventricule droit : V1, V2, V3R, V4R (Coronaire droite)

Critères diagnostiques

Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST (SCAST+)

Sus-décalage ST convexe vers le haut ≥ 2 mm en V2-V3 (≥ 2,5 mm chez les hommes < 40 ans et ≥ 1,5 mm chez les femmes)
Sus-décalage ST convexe vers le haut ≥ 1 mm dans les autres dérivations
Sur au moins 2 dérivations contiguës
Souvent associé à un sous-décalage ST en miroir dans les dérivations opposées

Points d'attention

Un sous-décalage ST en antérieur peut être le miroir d'un sus-décalage dans les dérivations postérieures
ST ≥ 0,5 mm en V7-V8-V9 confirme le SCAST+ postérieur
Si la suspicion clinique est forte, un BBG récent ou non doit être considéré comme un SCAST+

Évolution électrocardiographique de l'infarctus

Phase aiguë

Sus-décalage ST convexe vers le haut
Ondes T amples, positives et pointues

Phase subaiguë

Apparition d'ondes Q pathologiques (> 1/3 R et > 40 ms)
Diminution progressive du sus-décalage ST
Inversion des ondes T

Phase chronique

Ondes Q persistantes
Normalisation du segment ST
Ondes T négatives qui peuvent persister indéfiniment
Possibles ondes R persistantes en cas de reperfusion précoce

Divers

Péricardite

Critères diagnostiques

Sus-décalage ST concave vers le haut diffus et sans miroir
Sous-décalage PQ
Ondes T positives initialement puis négatives à un stade tardif
Tachycardie sinusale
Possible microvoltage (tamponnade)
Alternance électrique (variation d'amplitude des QRS) en cas de tamponnade

Embolie pulmonaire

Signes électrocardiographiques

Tachycardie sinusale (signe le plus fréquent)
Aspect S1Q3T3 (onde S profonde en D1, onde Q en D3, onde T négative en D3)
Bloc de branche droit complet ou incomplet
Ondes T négatives en précordiales droites (V1-V4)
Signes d'hypertrophie auriculaire droite
Signes d'hypertrophie ventriculaire droite

Troubles électrolytiques

Hypokaliémie

T'aplatis Hugh Grant Sous cette Tornade
Aplatissement des ondes T
Apparition d'une onde U
Sous-décalage du segment ST
Risque de torsades de pointe par allongement du QT

Hyperkaliémie

La tête pointue Du grand-père Élargit le curé
Ondes T amples, pointues, symétriques et étroites
Allongement du PR (BAV) et dysfonction sinusale
Élargissement du QRS
Disparition des ondes P aux stades avancés

Hypercalcémie

Ta Raquette Plate Perd Son rythme
Tachycardie sinusale
Raccourcissement de QT
Aplatissement des ondes T
PR allongé (BAV de tout degré)

Compte rendu global

ECG normal : FC XX/min ; rythme régulier et sinusal ; axe normal ; PR XXX ms, QRS XX ms, QTc XXX ms ; pas de signe en faveur d’une hypertrophie auriculaire ou ventriculaire droite ou gauche ; pas de signe en faveur d’un infarctus du myocarde.